Smrt novorozenců v Litoměřicích: Porodnice nedodržela doporučený postup, odhalil audit
Krajská zdravotní dokončila 18. května audity po úmrtí dvou novorozenců v litoměřické nemocnici z konce listopadu loňského roku a zavedla opatření, která mají podobným případům do budoucna zabránit. Audity odhalily odchylky od doporučených postupů. Není ale jasné, zda souvisely s úmrtími, jejichž příčiny dál vyšetřuje policie.
„Je to obrovská lidská tragédie a já jako generální ředitel Krajské zdravotní i jako rodič vyjadřuji tu nejhlubší soustrast oběma rodinám. Snažíme se udělat maximum pro to, aby se nic podobného neopakovalo,“ řekl generální ředitel Krajské zdravotní Tomáš Hrubý.
MOHLO BY VÁS ZAJÍMAT: Nezletilá dívka měla plánovat vraždu a své úmysly si zapisovat. Policie případ odložila
Zástupci Krajské zdravotní zůstávají s oběma rodinami v kontaktu a o výsledcích auditů je informovali. „Jakmile Policie ČR a znalci z Ústavu pro matku a dítě z pražského Podolí dokončí vyšetřování a stanoví přesné příčiny úmrtí, jsme připraveni, v návaznosti na závěry vyšetřování, převzít odpovědnost a můžeme s rodinami zahájit jednání o případném odškodnění,“ dodal Hrubý.
Výsledky auditů
První audit zaměřený na medicínské postupy a vedení zdravotnické dokumentace, dokončený 9. prosince loňského roku, identifikoval u dotčených porodů a resuscitací pochybení ve formě odchylek od doporučených lékařských postupů a doporučeného použití některých léčebných přípravků.
Podle Hrubého však na základě interního auditu nelze určit, zda identifikovaná pochybení byla příčinou úmrtí obou novorozenců. Krajská zdravotní není znalecký ústav a nemá k dispozici výsledky pitev, které jsou pro určení přesné příčiny klíčové. Výsledky pitev provedených v Krajské nemocnici v Liberci byly předány Policii ČR a Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí, který pro vyšetřovatele vypracovává externí znalecký posudek. „O tento nezávislý posudek jsme odborníky z Podolí požádali i my jako Krajská zdravotní, z procesních důvodů však dostala logicky přednost žádost policie. Vyšetřování stále běží a my poskytujeme maximální součinnost,“ sdělil generální ředitel. Výsledky první části auditu, který se zabýval případy všech čtyř novorozenců, kteří v dané době potřebovali resuscitaci, potvrdily, že všechny čtyři porody proběhly v plném medicínském režimu, tedy pod vedením lékařů, za přítomnosti kompletního personálního týmu.
Čtěte také
Druhý audit – tzv. Kořenová analýza systémového a provozního zázemí (dokončená 18. 5.), prověřoval například technickou funkčnost přístrojů, dostupnost vybavení, personální kapacity a interní komunikační toky mezi lékařskými týmy. Výsledky prokázaly, že veškerá potřebná zdravotnická technika a přístrojové vybavení byly plně funkční a dostupné. Prostor pro zlepšení definuje zejména v oblasti komunikace a spolupráce mezi porodníky a pediatry.
O případných personálních opatřeních na základě výsledků interního auditu bude vedení Krajské zdravotní jednat až po obdržení závěrů externího znaleckého posudku a šetření Policie ČR.
Vedení litoměřické nemocnice po události dočasně postavilo mimo službu vedoucího porodního sálu a službu konající lékařku. Podle KZ to bylo preventivní opatření. Vedoucí Petr Holba už dříve uvedl, že u porodů nebyl. Za jeho návrat vznikla petice, kterou podepsalo přes 1200 lidí. Na své místo se po dohodě vrátil na začátku března. Lékařce zaměstnavatel ukončil překážky v práci 16. února, nastoupila do teplické nemocnice.
Po svém návratu do funkce Holba určil postupy k posílení mezioborové komunikace a stabilizaci týmu. Mezi ně patří nácvik novorozenecké resuscitace a podpora týmu. "Cílem kontinuální péče a otevřené komunikace uvnitř oddělení je stabilizace týmu a zachování plně bezpečného prostředí pro zaměstnance i pacientky," uvedla KZ.
MOHLO VÁM UNIKNOUT: Plánoval znetvořit ženy kyselinou. Zásahovce unikl, slovenský útvar řeší možného „krtka“
