Panu prezidentovi nemohla „odejít“ cukrovka, zatím ji totiž neumíme vyléčit, říká lékařka

Co je o diabetu nutné vědět?

Důležité je vědět, že jsou nemocní, kteří trpí diabetem 1. typu a pak ti, kteří mají diabetes 2. typu. Diabetes 1. typu vzniká, když slinivka břišní nevyrábí vůbec žádný inzulin, který je nutný pro přesun glukózy do buněk. Nemocní si musí inzulin aplikovat do těla sami, a to čtyřmi i více dávkami denně. Tímto typem diabetu trpí zhruba osm procent nemocných.

Liší se druhý typ od prvního výrazně?

Cukrovka prvního a druhého typu se od sebe liší výrazně, a to v tom, že u prvního typu je pacient životně závislý na inzulinu. Zezačátku, když je diabetes 1. typu diagnostikován, pacienti mohou mít svůj zbytkový inzulin, takže chvíli s ním vystačí, než se dostanou k lékaři. U diabetu 2. typu, protože jde o heterogenní skupinu onemocnění, je to již složitější, protože je hlavně daný špatnými faktory životního stylu. To znamená obezitou, inaktivitou, špatným stravováním, ať už velkým množstvím nebo nevhodným složením jídla, kouřením a genetikou. Genetiku neovlivníme ani u prvního typu, ale ani u druhého typu. První typy se nám objevují ve vlnách, dost často je totiž spouští virové infekce, jako je chřipka a podobně. Ale genetika je tady dána a do jaké míry, to se úplně přesně neví. Diabetes prvního typu ponejvíce vzniká u dětí nebo u mladých lidí, ale může klidně vzniknout i v pokročilém věku. Tomu se někdy jedinci velice diví. U druhého typu se mohou někteří pacienti stávat taky na inzulinu životně závislými. Týká se to především těch, kteří jsou buď nedostatečně kompenzováni pomocí tablet nebo režimových opatření, anebo si vyčerpají za roky, kdy diabetes mají, svou vlastní sekreci inzulinu.

Ovlivňuje hypoglykémie oba dva typy pacientů?

Ano. Organismus je sestaven tak, že se snaží udržovat hladinu krevního cukru, tedy glykémii, v nějakém dynamickém rozmezí, v tzv. euglykémii. A ta se pohybuje asi od 4 mmol/l do 7,5 mmol/l. Všechno, co je nad, se jmenuje hyperglykémie, čili zvýšený cukr nad normu, a co je pod, se označuje hypoglykémie. Hypoglykémie je častá u pacientů s cukrovkou, ale může se vyskytnout i u jedinců, kteří cukrovku vůbec nemají - třeba při velké fyzické námaze, nebo při vyčerpání rychlých zásob cukru. Častější je pak u pacientů, kteří jsou již léčeni inzulinem. Tím ale neříkám, že se u pacientů, kteří mají tablety, hypoglykémie nemůže objevit, ale u inzulinu to je častější. Inzulin je hormon, který je produkován slinivkou břišní (B-buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní) a na prvním místě má na starosti hlavně regulaci hladiny cukru v krvi.

Nyní máme nové preparáty, tzv. inzulinová analoga II. generace, která jsou buď ultrakrátce působící, a ta - zejména mladším lidem, kteří jsou flexibilní a mají vyšší životní tempo - umožňují, že si inzulin mohou píchnout těsně před jídlem, někdy i výjimečně po jídle. Pak jsou inzulinová analoga II. generace ultradlouze působící, a ta pokrývají léčbu na více než 24 hodin a nemusíme je aplikovat přesně po 24 hodinách. Dám příklad: pacient je zvyklý si inzulin aplikovat ve 22 hodin, ale jde třeba do divadla nebo na koncert a vrátí se o půlnoci, takže tento inzulin si může aplikovat o dvě hodiny později, tedy o půlnoci. A nemělo by to mít pak žádný vliv na hladinu cukru a ani na jeho kompenzaci.

I při aplikaci těchto preparátů hrozí hypoglykémie?

Tady je mnohem menší riziko hypoglykémie, ale samozřejmě obecně hrozí u všech pacientů s diabetem. Tehdy je nemocný člověk dezorientovaný, což často vede k tomu, že zůstává bez pomoci, přitom jej ohrožuje bezvědomí a v extrémních případech až smrt.

Lze konkretizovat, v kolika procentech je diabetik hypoglykémií přímo ohrožen na životě?

Musíme rozlišovat, zda je hypoglykémie těžká, nebo lehká. Při lehké si pacient pomůže sám. Pokud jde o těžkou hypoglykémii, pak nemocný potřebuje pomoc druhé osoby, protože tento stav je velice akutní a naléhavý a pro postiženého je tak nutné hned volat rychlou záchrannou službu a nechat jej odvézt do nemocnice. Vždy je ale potřeba pátrat po příčině hypoglykémie. Mezi nejčastější patří vynechání jídla, dvojitá aplikace inzulínu, což se děje zvláště u starších pacientů, kteří si nepamatují, zda si aplikovali, nebo ne. Nebo si zaměňují krátkodobý inzulín s dlouhodobým a podobně. Dámy pak mohou přejít na nějaké razantní diety typu ketodiety, vegetariánské či veganské, ale předtím se na tom nedomluví s lékařem, který jim k tomu může upravit léčbu, a to i tabletovou. Pak je to alkohol, který snižuje hladinu krevního cukru. Jak pak člověk vypadá? Můžete si jej velice snadno splést s opilým a i příznaky tomu odpovídají. Postižený může být bledý, může mít zvýšený puls, třes, hlad, ale může být i agresivní anebo malátný a unavený, tak jako to známe u lidí, kteří mají nějaké reakce na alkohol. Pokud diabetik pije alkohol, tak by si měl pamatovat, že buď musí snížit dávku inzulinu či zredukovat dávku tabletek, nebo si vzít větší množství jídla. Musí na to pamatovat zvláště tehdy, když jde na večírek, kde tančí, takže tu je kombinace fyzické aktivity a alkoholu.

Dá se u člověka, který „vrávorá“ na ulici a ztratil schopnost normálně komunikovat, vůbec zjistit, že je diabetik?

Každý diabetik by měl mít u sebe diabetologický průkaz. Dnes hodně lidí cestuje do zahraničí, tak nemocné vybavujeme i mezinárodní kartičkou, kde mají napsaný kontakt na naši ambulanci, jméno, telefon a je tam uvedená i konkrétní léčba.

Tu kartičku by měl jistě u sebe pacient nosit tak, aby šla rychle najít...

Určitě by ji měl mít někde viditelně umístěnou a pokud je s tím jedincem kontakt, tak je pak nutné se jej zeptat na to, jestli není diabetik, což by asi rychle řekl, a pak mu položit dotaz, jak mu lze pomoci. Každý nemocný by měl vědět, že může být hypoglykémií postižen a měl by se na to připravit. Pokud má u sebe glukometr, což je přístroj, který je určen pro domácí kontrolu hladiny krevního cukru, tak jednoduše odběrem malé kapičky z bříška prstu zjistí hladinu. Během šesti vteřin se vám ukáže hodnota a vy máte jistotu, že o hypoglykémii skutečně jde. Postiženému můžete pomoci třeba už tím, že mu nabídnete sladkou limonádu s obsahem kofeinu, který urychlí vstřebání cukru, nebo hroznový cukr – ať už v tabletové formě, nebo v gelech. Každý nemocný by měl mít u sebe i svačinu, nebo celozrnnou tyčinku.

Liší se inzulínová analoga II. generace od těch klasických způsobem podání?

Je to stejné. Inzulin se většinou v ČR podává inzulinovými pery nebo aplikátory. Ta jsou buď jednorázová, jakmile jej jedinec vypotřebuje, tak vezme další pero, anebo mohou být pera, kde se jen vyměňuje ampulka s inzulinem. Někteří cizinci, kteří nemají tak dobré zdravotní pojištění, si píchají ještě inzulinovými stříkačkami. Pak je skupina diabetiků prvního typu, kteří mohou být léčeni inzulinovou pumpou. To je menší přístroj, kterým je připojena kanyla většinou do břicha a inzulin je pacientovi takto dávkován nepřetržitě po 24 hodin.

A onou pumpou mohou být aplikována i inzulinová analoga II. generace?

Ano.

Jak je to s proplácením od pojišťoven?

Vše je plně hrazené ze zdravotního pojištění, není ani problém se získáním inzulinových analog II. generace. Ten dlouhodobý je na trhu nověji, tak od konce loňského roku, a ten krátký je také k dispozici zhruba rok.

Počet diabetiků roste, údaje Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) uvádějí, že v roce 2017 bylo v ČR asi 928 tisíc lidí s diabetem a tento počet od roku 2007 vzrostl zhruba o 123 tisíc, tedy o 15 procent. Jaká je situace nyní?

Byla jsem na přednášce profesora Ladislava Duška, jenž vede ÚZIS, a on prezentoval zřejmě novější data, neboť podle nich vyplývá, že nemocných diabetem je v naší republice už přes milión. Musíme ale vzít v potaz, kdy je část pacientů v tzv. prediabetu. Tehdy se ještě nejedná o cukrovku, ale jde o předstupeň cukrovky. Lidé, kteří se v něm nachází, by také měli být sledováni, jinak jim hrozí, že do kategorie diabetiků brzy spadnou.

Prediabetes se dá zjistit krevním vyšetřením?

Buďto se dělá glykémie nalačno, nebo po jídle, anebo se vyhotoví tzv. zátěžový test, který je s určitou dávkou sacharidů a pak máme hodnoty, které jsou k dispozici již za dvě hodiny. Z nich můžeme vyhodnotit prediabetes, nebo přímo už diabetes.

Stále však asi platí, že z toho přibližně 850 tisíc má cukrovku druhého typu...

Ano, je to většina. Pak tam také spadají těhotné s diabetem (ve většině případů těhotenská cukrovka po porodu odezní - podle starších literárních údajů se tento druh cukrovky vyskytoval u třech až pěti procent všech těhotných žen, podle rozsáhlé mezinárodní studie (HAPO) z roku 2008 však bylo zjištěno, že její výskyt je mnohem častější, a to až u 18 procent těhotných, pozn. red.), určitá skupina po některých onemocněních, anebo vyvolaná kortikoidy. Tato skupina je velice malá, platí však, že přes devadesát procent diabetiků je druhého typu.

Dá se diabates nějakou moderní formou léčby vyléčit?

Nedá se vyléčit, ale dá se léčit úspěšně tak, že je pacient dobře kompenzovaný a má hladiny normalizované. U pacientů s diabetem sledujeme glykémii nalačno a po jídle, jak jsem již říkala, a pak sledujeme tzv. glykovaný hemoglobin, což je parametr kompenzace toho, jak pacient dodržuje všechna opatření a jestli má léčbu dobře nastavenou a podle toho se odvíjí i terapie ve všech směrech. Skládá se jak z racionální stravy a z pravidelné pohybové aktivity, tak i z medikace.

Já se ptám proto, že předloni prezident Miloš Zeman řekl, že mu „odešla cukrovka“ a že „po dlouhých letech byl zbaven této choroby“…

Cukrovka jen tak „odejít“ nemůže. Zatím je shoda všech odborníků ve světě na tom, že pokud je diabetes jednou diagnostikován, tak že už je to na celý život. Vedou se sice určité diskuse v odborných kruzích o tom, že když je pacient velmi obézní a je mu provedena bandáž žaludku a pak je redukce tělesné hmotnosti veliká, v desítkách kil, že se může hladina cukru v krvi normalizovat. Pak je možné, že se nemocný zbaví nějaké medikace. Cukrovka je ale chronické onemocnění a je nebezpečná tím, že není vidět a že pacient o ní zprvu ani neví a zjistí se náhodně. Ale komplikace, které může způsobit vysoká hladina cukru, jsou potom neléčitelné a nevratné.

Četla jsem, že diabetici se snaží hypoglykémie někdy zvládnout sami a výsledkem je, že si tři čtvrtiny diabetiků 1. typu a přibližně polovina diabetiků 2. typu po hypoglykémiích samovolně bez konzultace s lékařem „preventivně“ snižují dávku inzulinu.

To se někdy děje. Pacienti to někdy berou jako svou prohru nebo neschopnost zvládnout tuto chorobu, stydí se, mají pak obtíže nejen fyzické, ale i psychické a sociální. Radši nikam nejdou, aby se jim něco nestalo. Někteří pak nechtějí tuto situaci se svým diabetologem řešit a záleží na tom, jak dalece mají se svým lékařem navázán důvěrný vztah, protože se bojí, že se jejich nemoc zhoršuje, a že by tak mohli přijít o řidičský průkaz, nebo o práci. Diabetolog se totiž vyjadřuje i k práci na směny, nebo s nějakými přístroji a pak může praktický lékař tuto práci zakázat. Svému lékaři při hypoglykémii podle průzkumu zavolá jen jeden z pěti lidí.

Pacienti jsou postiženi hypoglykémií v několika úrovních – je buď krátkodobá, nebo dlouhodobá. Také záleží na tom, zda šlo třeba o noční hypoglykémii, která je většinou pacientem nerozpoznaná, často trvá i několik hodin a může organismus pacienta vážně poškozovat. Ráno jej bolí hlava, hladina cukru může být rozkolísaná a může mít další jiné obtíže. Z dlouhodobého hlediska může toto poškodit srdečně cévní systém a mozkovou tkáň. Takové postižení ale nevznikne hned, vzniká za určitou dobu, za roky.

Vedle „nových inzulínů“ existují ale i tabletové formy s nižším rizikem vzniku hypoglykémie a s ochrannou funkcí na srdečně cévní systém a na systém ledvin, takže máme velké možnosti, co se týče terapie. Samozřejmě že ale za pacientem nemůžu chodit a kontrolovat jej, zda fyzickou aktivitu provádí a rozebírat s ním stravu, pacient musí chtít sám se léčit.

Může se stát, že lékař někdy pacientovi dostatečně nevysvětlí, že hypoglykémie může přijít, a ten tak mnohému neporozumí a pak se bojí zeptat?

To se stát může. Každý stav je dobré s lékařem rozebrat. Diabetici by měli mít u sebe glukometr a výsledky z něj si pak lékař může stáhnout k sobě do počítače a vidí, v kolika procentech byl pacient v hypoglykémii, v kolika procentech byl v normální glykémii a může pak podle toho nastavit medikaci.

Pokud se diabetes léčí léky, jaké to jsou?

Nejrozšířenějším a nejpoužívanějším lékem na cukrovku 2. typu je perorální antidiabetikum metformin. Je lékem první volby, tvoří základ léčby, na kterém se dál staví. Pořád se na tom shodují američtí i evropští odborníci. Metforminem by se mělo začínat léčit, ale ne všichni pacienti jej tolerují, nebo v doporučené dávce, a tam je pak další škála možností léčby. Pravidla k ní jsou aktualizována každým rokem jak americkou, tak evropskou diabetologickou společností a následně i Českou diabetologickou společností. Navíc je od loňského prosince v Česku k dispozici i možnost kontinuálního monitorování glykémie, což znamená nepřetržité sledování krevního cukru. Pacient dostane senzor, který si píchne na kůži, většinou je to do ramene, a vlastně kdykoliv pomocí čtečky, který funguje i jako glukometr, si může zkontrolovat, jak na tom je. I tyto výsledky se dají stáhnout do počítače. Diabetologové krom toho mají možnosti profesionálního monitoringu, který může být i zaslepený, takže pacient nevidí hladiny krevního cukru, a i to se pak zpětně vyhodnocuje. Pacient by měl přitom zapisovat co jedl, jak se hýbal, jestli měl alkohol, byl ve stresu, tedy fakta ovlivňující hladinu cukru. Lékař to pak s ním rozebere a na základě toho mu také upravuje léčbu.

Olga Böhmová