Měla jsem pocit bezmoci a šíleného strachu, popisuje Lucie předčasný porod dvojčat

„V dubnu loňského roku jsme se s partnerem začali pokoušet o miminko,“ vypráví svůj příběh mladá maminka Lucie Nenáhlová. Otěhotnět se jí podařilo velmi brzy, i když zpočátku si její gynekoložka myslela, že jde o cystu. „Pamatuji si, jak mi má gynekoložka na preventivní kontrole oznámila, že mám na vaječníku malou cystu, ale že je nepatrná a měla by sama prasknout. Jenže o dva měsíce později jsem pocítila šílenou bolest v podbřišku a raději vyrazila na pohotovost,“ pokračuje Lucie.

Měla jsem strach, že mi cysta praskla. K mému překvapení ale paní doktorka našla dva váčky.

Měla velký strach, že cysta povyrostla a praskla. Místo toho se ale dozvěděla, že je těhotná. „Paní doktorka mě dlouho vyšetřovala a poté řekla, že potřebuje na lepší ultrazvuk. Bála jsem se, že je něco špatně,“ popisuje své pocity Lucie. Paní doktorka jí však s úsměvem oznámila, že vidí dva váčky – dvojčátka. „Byla jsem hodně překvapená, protože v rodině žádná dvojčata nemáme. Když jsem to říkala příteli, byl moc šťastný. Vůbec nás v tu chvíli nenapadlo obávat se, jestli to zvládneme rovnou se dvěma miminky najednou,“ dodává Lucie, jejíž dvojčátka se měla narodit začátkem dubna letošního roku.

Těhotenství s dvojčaty probíhalo bez komplikací. „Kromě silných nevolností v prvním trimestru, kdy jsem musela na tři dny do nemocnice kvůli neustálému zvracení, bylo vše naprosto ukázkové. Když jsme se navíc později dozvěděli, že čekáme dvě holčičky, naše radost byla obrovská,“ pokračuje Lucie. O to větší překvapení bylo, když na druhém screeningu lékař odhalil, že jedno z miminek není holčička, ale chlapeček.

Nebylo mi moc dobře a myslela jsem si, že se mi rozjíždí zánět močových cest. Bohužel to ale bylo mnohem horší.

Ve 26. týdnu podstoupila Lucie test na těhotenskou cukrovku. Ačkoliv z něj měla obavy, zvládla ho velmi dobře. „Nejhorší pro mě bylo být nalačno a vypít pekelně sladký roztok a mezitím absolvovat tři odběry krve,“ dodává. Problém však nastal hned v noci, kdy při močení cítila lehké pálení. Ráno ji navíc na toaletním papíře vyděsila trocha světle růžové krve, a tak raději vyrazila na kontrolu s obavou, že má pravděpodobně zánět močového měchýře.

„Bylo to dva dny před Štědrým dnem. V tu chvíli by mě nenapadlo, že se domů s bříškem už nedostanu,“ vzpomíná Lucie. Lékař na pohotovosti ji dlouze vyšetřoval a nic neříkal. Už z jeho pohledu Lucie vytušila, že něco není v pořádku. „Když jsem se oblékla, doktor mi s vážným výrazem řekl, že jsem otevřená na prst. Bylo nutné zavolat sanitku, aby mě z mělnické nemocnice hned odvezla do pražské porodnice u Apolináře (Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, pozn. red.). Nastal pocit šíleného strachu, bezmoci a zoufalství,“ říká Lucie, která ještě před příjezdem sanitky dostala kapačku s antibiotiky a první injekci na dozrání plic miminek.

U Apolináře přijali Lucii rovnou na porodní box k vyšetření, dostala opět kapačky a lékaři rozhodli o podání dalších kortikoidů. I přes veškerou snahu se nepodařilo zastavit infekci a naplno se rozjely kontrakce. „Na Štědrý den ráno jsem měla kontrakce po pěti minutách a byla jsem otevřená na tři centimetry. V té chvíli nebylo na co čekat, miminka musela ven,“ pokračuje Lucie, která porodila Laurinku a Tobiáska císařským řezem na začátku 26. týdne těhotenství. Tedy téměř 14 týdnů před termínem.

Laura Ella vážila 785 gramů a Tobias Maty měl 840 gramů. Měřili 30 centimetrů. „Oba se hned po narození sami nadechli a začali plakat. Poté ale museli dostat podporu dýchání a Laurinku bylo potřeba také zaintubovat a dát na plicní ventilátor. To po pár dnech čekalo i Tobiáska.“

Bohužel, takto předčasně narozeným dětem se obvykle nevyhnou vážné komplikace. U Tobiáska a Laurinky tomu nebylo jinak. „V den, kdy mě propouštěli z nemocnice – 30. prosince – jsem se šla za dětmi rozloučit s tím, že za nimi odpoledne s tatínkem přijedeme. Paní doktorka mi hned s vážnou tváří řekla, že pro mě dnes nemá dobré zprávy. Tobiáskovi prasklo střívko a musel podstoupit operaci,“ vzpomíná Lucie na těžké okamžiky. Chlapeček ale zákrok zvládl skvěle. Lékaři mu museli odebrat jeden centimetr střeva a udělat dočasný vývod.

A jak jsou na tom dvojčátka více než dva měsíce od předčasného narození?

Rodiče za dětmi dojíždějí každý den, aby s nimi strávili dvě až pět hodin. Tobiásek i Laurinka dělají velké pokroky. Chlapeček dnes váží 1880 gramů a holčička 1840 gramů. Oba jsou na podpoře dýchání vapotherm („brejličky“ do nosu, pozn. red.). „Zvládají to výborně, stačí jim úplné minimum kyslíku, který proudí do nosánku. Tobiásek má tedy provedenou stomii neboli dočasný vývod, kdy má střívko vyvedeno na povrch bříška, ale vše funguje, jak má, a není prý pochyb, že k zanoření dojde ještě před propuštěním domů,“ popisuje Lucie.

Přestože se komplikace dvojčátkům nevyhnuly, dělají velké pokroky.

„Laurinku ještě čeká důležité vyšetření kardiospecialistou kvůli zúžené plícnici. U obou dvojčátek lékaři odhalili počínající retinopatii (onemocnění oční sítnice, pozn. red.), což bývá velmi častý problém u nezralých novorozenců.

„Tobiáska máme již šest týdnů přesunutého z ARA na JIP, kde o něm pan doktor mluví tak, že je již spíše pacientem pro intermediární oddělení než pro JIP,“ říká s nadějí mladá maminka a dodává, že Laurinka nechtěla brášku nechat dlouho na jiném oddělení samotného, takže i ona už je zabydlená v inkubátoru na JIP hned vedle Tobiáska.

„Nebudu lhát. Na psychiku je to velice náročné. Každý den je jako na houpačce. Ani na chvilku není možné přestat myslet na to, jak jim je a jak se mají, jestli zrovna spinkají nebo co dělají. Ale věříme, že už brzy budeme všichni spolu napořád,“ uzavírá Lucie. Příběh dvojčátek můžete dál sledovat na blogu, který píše maminka Lucie pod názvem Dvojčátka s vlastním názorem.

Vícečetné těhotenství je v podstatě anomálie, říká neonatoložka

Na téma předčasně narozených dětí redakce CNN Prima NEWS oslovila neonatoložku Terezu Lamberskou z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Jaké jsou nejčastější příčiny předčasného porodu?
Častým důvodem předčasného porodu bývá zánět nebo infekce bez zjištěné příčiny, dále zkracování děložního hrdla, únik nebo ztráta plodové vody, preeklampsie, špatný stav plodu a také vícečetná těhotenství. Mnoho z těchto stavů je podmíněno imunologicky, například zmíněný zánět může být pouze vnějším projevem imunologického problému, který vznikl již v úplném počátku těhotenství.

Proč dochází častěji k předčasnému porodu právě u dvojčat?
Ženská děloha není stavěná na vývoj dvou a více plodů současně. Vícečetné těhotenství je v podstatě anomálie. Některá těhotenství skončí spontánním předčasným porodem z čistě mechanických důvodů, kdy například dochází ke dráždění dělohy a zkracování děložního hrdla vlivem nadměrné hmotnosti děložního obsahu. V jiných případech je nutné předčasný porod dvojčat uměle vyvolat (indukovat), protože u nich hrozí riziko některých specifických komplikací, například transfuzního syndromu, což je závažná komplikace jednovaječných dvojčat. Relativně častý bývá také stav, kdy jedno z dvojčat roste výrazně pomaleji než druhé, takzvaný disproporční růst dvojčat. V tomto případě je menší z plodů ohrožený špatnou funkcí placenty, což může v krajním případě vést až k úmrtí plodu v děloze. Řešením je opět předčasný porod.

Co hraje nejdůležitější roli v případě dalšího vývoje dítěte u předčasného porodu? Mám na mysli, zda je důležitá zralost, nebo spíše váha miminka...
Důležitější je zralost, ale hmotnost má také svůj význam. Děti, jejichž porodní hmotnost je výrazně nižší, nebo naopak vyšší, než by měla být v daném týdnu těhotenství, mají větší riziko rozvoje různých komplikací. Novorozenci s výrazně nižší hmotností jsou také ohroženi poruchou růstu v raném dětství a vznikem kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti.

Zachraňujete miminka už od 24. týdne těhotenství, je to tak?
Ve 24. týdnu těhotenství je oficiální hranice životaschopnosti (viability) v České republice. Ale konkrétně v perinatologickém centru u Apolináře dáváme šanci na život i dětem narozeným ještě o trochu dříve, tedy ve 23., nebo výjimečně ve 22. týdnu těhotenství.

Co všechno je důležité udělat pro záchranu dítěte, když hrozí riziko předčasného porodu?
Péče o extrémně nezralé novorozence začíná ještě před porodem. Těhotná žena s rizikem předčasného porodu by ideálně měla být převezena do perinatologického centra, to znamená do porodnice, která se na předčasné porody specializuje (transport in utero). Měla by dostat kortikoidy, léky, jež urychlují zrání plic plodu a zvyšují naději dítěte na přežití bez závažných komplikací. Okamžiky bezprostředně po porodu jsou pro děti narozené okolo hranice životaschopnosti klíčové. Je prokázáno, že extrémně nezralý novorozenec, který se narodí v perinatologickém centru, má mnohem větší šanci na přežití bez komplikací, než kdyby se narodil v běžné porodnici.

Když se dítě narodí takto předčasně, co všechno jej obvykle čeká?
Předčasně narozeného novorozence čeká dlouhý pobyt na jednotce intenzivní novorozenecké péče. Snahou neonatologů je co nejvíc podpořit přirozený vývoj a zrání miminka bez zbytečných zásahů a invazivních zákroků. Důležitá je stabilita prostředí, adekvátní výživa, podpora dýchání, šetrná péče o kůži a maximální možná podpora kontaktu s matkou. Nezbytnou součástí intenzivní péče je důsledná monitorace životních funkcí a vnitřního prostředí nezralých novorozenců.

Je v případě předčasného porodu vždy nutný císařský řez? Je to pro dítě bezpečnější?
Císařský řez není vždy nutný. Přibližně třetina nezralých novorozenců se v porodnici u Apolináře rodí spontánním vaginálním porodem. V rukou porodníka se zkušenostmi s předčasným porodem je vaginální porod pro nezralé děti stejně bezpečný jako císařský řez.

Jaká komplikace se nejčastěji objevuje u dětí narozených před 30. týdnem těhotenství?
Novorozenci narození před 30. týdnem těhotenství jsou ohroženi rozvojem četných komplikací souvisejících s nezralostí. U většiny z nich se už v prvních hodinách života objevuje syndrom respirační tísně (RDS), což je závažný stav, který před rozvojem moderních metod ventilační podpory vedl často k úmrtí nezralých novorozenců. V 60. letech minulého století zemřel na syndrom respirační tísně syn amerického prezidenta Patrick Kennedy narozený ve 34. týdnu těhotenství. V dnešní době už naštěstí umíme syndrom respirační tísně účinně léčit. Kromě ventilační podpory nebo umělé plicní ventilace se dětem se závažným RDS podává přímo do plic surfaktant – látka, která v plicích nedonošených dětí chybí a která usnadňuje provzdušnění plic a výměnu plynů.

A s jakými dalšími problémy se takto časně narozená miminka musí v prvních týdnech života potýkat?
V prvním týdnu života se u předčasně narozených miminek objevují apnoické pauzy z nezralosti, zástavy dechu, které mohou být doprovázené i zpomalením srdeční frekvence. Příčinou apnoických pauz je nezralost dechového centra v prodloužené míše. Apnoe se léčí kofeinem, který dechové centrum stimuluje, a také ventilační podporou.

U některých nezralých novorozenců nemusí po porodu dojít k uzávěru spojky mezi malým a velkým krevním oběhem, vzniká tak stav, který se označuje jako otevřená tepenná (Botalova) dučej (PDA). Onemocnění může způsobit dechovou i oběhovou nestabilitu a v takových případech je nutné PDA léčit. Ve většině případů stačí podávání léků, ale někdy je nakonec nutný chirurgický uzávěr (podvaz) dučeje.

Velkým „strašákem“ rodičů nedonošených dětí je krvácení do mozku, které může mít nevratné následky….
Ano, krvácení do postranních mozkových komor (IVH) je jednou z nejobávanějších komplikací u nezralých novorozenců. Závažnější stupně krvácení bývají spojené s dlouhodobými následky a rozvojem dětské mozkové obrny. Mozek nezralého novorozence může být také poškozen nedostatkem kyslíku nebo vlivem různých infekcí. V těchto případech pak vzniká onemocnění periventrikulární leukomalacie. Poškození mozku při krvácení je nezvratné. Nezralé děti ale mají naštěstí velmi dobrou plasticitu mozku, tj. schopnost nervové tkáně vytvořit nové spoje a nahradit tak poškozené části. Díky tomu pak může psychomotorický vývoj některých dětí s nálezem na mozku probíhat téměř normálně. U těchto dětí je samozřejmě velmi důležitá dlouhodobá rehabilitační péče.

Jak uvádí paní Nenáhlová, její chlapeček měl problémy s prasklým střívkem. To bývá také časté u předčasně narozených dětí?
To je bohužel další závažná komplikace, která se může objevit u nezralých novorozenců. Jde o  nekrotizující enterokolitidu (NEC), což je zánětlivé onemocnění střev, při kterém dochází k těžkému poškození nebo dokonce odumření střevní stěny. Rozvinuté onemocnění se obvykle musí léčit chirurgicky a bývá jednou z příčin úmrtí nezralých novorozenců během prvních týdnů nebo měsíců života. Přesnou příčinu NEC se zatím nepodařilo odhalit, ale ví se, že jedním z nejdůležitějších preventivních opatření je krmení nezralých dětí vlastním mateřským mlékem. Proto se snažíme maminky předčasně narozených dětí co nejvíce motivovat k udržení laktace a odstříkávání mateřského mléka. Děti, které vlastní mléko nemají, krmíme pasterizovaným mlékem od maminek dárkyň.

Propuštěním domů ale zvýšená péče nedonošeného dítěte nekončí, je to tak?
Při propuštění původně extrémně nezralých novorozenců do domácí péče je nutné dlouhodobé sledování v poradnách pro rizikové novorozence. Důraz je kladen především na léčbu specifických problémů souvisejících s nezralostí, adekvátní výživu a sledování psychomotorického vývoje.

Jaká kritéria musí miminko splňovat, aby mohlo být propuštěno domů? Myslím tím po zdravotní stránce, ale například i váhově...
Miminko musí být schopné vypít dostatečnou dávku mléka, ať už kojením, nebo savičkou, musí pravidelně přibývat na váze, být celkově v dobrém zdravotním stavu a také dostatečně zralé. Předčasně narozené děti pouštíme domů nejdříve v 35. až 36. postmenstruačním týdnu, přibližně tedy jeden měsíc před původně stanoveným termínem porodu. Hmotnostní limity v porodnici u Apolináře nemáme. Pokud dítě dobře pije, prospívá a je dostatečně zralé, tak může domů i s hmotností pod dva kilogramy.

Kolik procent předčasně narozených dětí před 30. týdnem, které zachráníte, nemá v budoucnu významné následky?
Na tento dotaz se špatně odpovídá. U dětí narozených například ve 29. týdnu a ve 23. týdnu těhotenství jsou obrovské rozdíly. Mezi gestačním stářím novorozence a riziky panuje nepřímá úměra. To znamená, čím méně zralé se dítě narodí, tím vyšší je šance, že u něj dojde k rozvoji závažných problémů spojených s nezralostí. Nejvíce rizikovou je skupina extrémně nezralých novorozenců narozených na hranici viability, tedy dětí narozených před 25. týdnem těhotenství. V této skupině novorozenců má zhruba 20 až 30 procent přeživších novorozenců nějaké dlouhodobé následky.

Dalo by se uvést, kdy se stírají rozdíly u předčasně narozeného miminka a dítěte, které přišlo na svět v termínu?
U nedonošených dětí často dochází k takzvanému nerovnoměrnému vývoji. To znamená, že v některých oblastech se vyvíjejí stejně rychle, jako donošení vrstevníci, ale v jiných směrech bývají pomalejší, typicky například ve vývoji řeči. Obecně se dá říct, že k setření většiny rozdílů dojde během raného dětství, nejpozději v předškolním věku. Některé vývojové problémy si však nedonošené děti nesou až do dospělosti.