Ilustrační foto Zdroj: thinkstock.com
O antibiotikách se říká, že jsou dobrý sluha, ale zlý pán. Je to proto, že v případě nouze dokážou velmi rychle pomoci, ale pokud se užívají nevhodně, mohou ublížit. Velký problém je především jejích příliš časté a mnohdy i zbytečné užívání. V důsledku toho vzniká antibiotická rezistence neboli odolnost bakterií vůči antibiotikám, jejichž účinnost slábne a může zcela vymizet. Jak tomuto problému předejít? CNN Prima NEWS oslovila praktickou lékařku Ludmilu Bezdíčkovou a infektologa a klinického farmakologa Jana Strojila.
Paní doktorko, stále častěji slýcháme, že velmi časté užívání antibiotik může způsobit rezistenci vůči nim. V jakých případech je tedy jejich užívání vhodné?
Antibiotika jsou indikovaná tehdy, jestliže máme dostatečně podložené přesvědčení, že infekce pacienta je způsobena bakterií citlivou na doporučené antibiotikum. To znamená, že daná bakterie je příčinou onemocnění pacienta (nejedná se tedy například jen o takzvaného komenzála – běžně se vyskytující bakterii u daného jedince, která nezpůsobuje onemocnění). Dále je také třeba mít jistotu, že nemoc vyžaduje léčbu. Některé choroby jsou totiž takzvaně samoúzdravné. Tyto aspekty je vždy potřeba zvážit předtím, než lékař předepíše antibiotika.
A kdy jsou naopak tedy zcela nevhodná?
Zcela nevhodná jsou u onemocnění způsobených patogeny, na které dané antibiotikum nepůsobí (například viry), nebo vůbec nejsou infekčního původu (například alergická rýma, průjem po dietní chybě). Rozhodování o tom, zda antibiotikum doporučit, či ne, není černobílé. Často je třeba udělat kvalifikované rozhodnutí založené na pravděpodobnosti a při nepotvrzení bakteriální infekce, nebo odlišném vývoji onemocnění léčbu upravit. Zásadní je také vhodná komunikace s pacientem, včetně vysvětlení určité míry nejistoty. Dále není dobré „pálit na vrabce kulometem“, tedy léčit například streptokokovou angínu širokospektrými antibiotiky, když máme k dispozici úzkospektrý penicilin. Vyvarujeme se tak nejen nežádoucích účinků (například průjmu po antibioticích, poševní infekci), ale pokud tak budou postupovat všichni, máme šanci snížit riziko rozvoje bakteriální rezistence na antibiotika.
Chřipka skolila celé rodiny, chybí antibiotika. Co dělat, když nejsou k mání předepsané léky?
Hlavně žádná „domácí řešení“. Pokud nejsou v lékárně dostupné předepsané přípravky, lékárníci zkonzultují vhodnou náhradu s lékařem a vydají pacientům alternativní lék. S takovým apelem směrem k veřejnosti přicházejí sami lékárníci a odrazují lidi od vymýšlení vlastních způsobů léčby. Respiračními chorobami nadále trpí jak malé děti, tak jejich rodiče. Česká republika ale zároveň bojuje s nedostatkem antibiotik a dalších léčebných přípravků. Některé mohou chybět na tuzemském trhu až do konce ledna.
Lidé v České republice však užívají antibiotika nadměrně, a ta pak ztrácejí účinnost. Proč tomu tak podle vás je, když jsou pouze na recept?
Ačkoliv recepty vystavuje lékař, pacienti často předpis vyžadují a mnozí lékaři vyhoví, třeba i proto, aby se vyhnuli konfliktu. Nebo jsou předepsána „preventivně“, typicky například na dovolenou a lidé je pak mají v domácí lékárničce a užijí, když uznají za vhodné, nebo je poskytnou příbuzným a známým. Nepředepsat antibiotika je často mnohem těžší, než je předepsat.
Jak je to s výběrem vhodných antibiotik? Vždyť o tom by měl také rozhodovat lékař. Jak je tedy možné, že lidé dostanou zcela nevhodná antibiotika?
To je velmi palčivá otázka, která nás lékaře-pedagogy velmi trápí. Vzdělávání lékařů je celoživotní úsilí a je třeba si ho obnovovat. To, co se dnes učíme o antibiotikách, je jiné, než se učilo před třiceti a dokonce i před pěti lety. Co se z hlediska krátkodobého může jevit pro pacienta i lékaře jako benefit, jako například myšlenka, že širokospektrá antibiotika rychle zaberou na „vše“, pacient i lékař jsou spokojeni, je z hlediska dlouhodobého nevýhodné. Tento způsob ekologického uvažování, někdy označovaného za „planetární zdraví“, je relativně novým konceptem. Pokud se ale nezačneme i v tomto ohledu chovat šetrněji, hrozí, že antibiotika přestanou fungovat na infekce, které s jejich pomocí nyní dokážeme relativně rychle vyléčit.
Lze je dělit podle více kritérií, například chemické struktury. Nejznámější skupinou jsou takzvaná. beta-laktamová antibiotika, mezi něž patří penicilin. Podle spektra účinku se rozlišují antibiotika širokospektrá, která fungují na více různých druhů bakterií, a antibiotika úzkospektrá proti vybraným druhům bakterií. Podle mechanismu účinku to jsou antibiotika bakteriostatická zpomalující množení bakterií a baktericidní, jež bakterie ničí. Antibiotika patří mezi látky s antimikrobiálním účinkem, mezi něž řadíme ještě antimykotika (účinkují proti kvasinkám a plísním), antiparazitika a antivirotika.
Jak je tomu u malých dětí? Setkáváte se s tím, že rodiče malého pacienta například antibiotika odmítají za každou cenu, nebo je naopak urputně chtějí?
U dětí je vše o to složitější, že je třeba nejen léčit malého pacienta, ale i vhodně komunikovat s rodiči. Základem by měla být důvěra v ošetřujícího lékaře. Nelze paušálně stanovit, jaká vyšetření jsou třeba k rozhodnutí o indikaci antibiotik, lékař vždy postupuje s ohledem na klinický nález (vyšetření) pacienta, znalosti jeho případných chronických onemocnění a podle svého uvážení doplní případně vyšetření takzvaných zánětlivých parametrů (například CRP, krevní obraz). Většina infekcí u dětí je samoúzdravných. Vzhledem k vyvíjejícímu se mikrobiomu i organismu je vhodné s ohledem na nežádoucí účinky volit antibiotika s co nejužším spektrem účinku a jejich nasazení si vždy důkladně promyslet.
Podle jakých konkrétních kritérií tedy lékaři stanovují, zda je antibiotická léčba nutná, či nikoliv?
Lékař se rozhoduje podle anamnézy a klinického vyšetření pacienta. Zvažuje například, jak dlouho příznaky trvají, zda má horečku, vyrážku, bolest v krku, kašel, poslechový nález na plicích, povlaky na krčních mandlích, zvětšené mízní uzliny apod. Dále bere v úvahu věk a rizikovost pacienta, kupříkladu, zda je diabetik, trpí chronickým onemocněním plic, jater, ledvin atd. Případně také zvažuje epidemiologické souvislosti, tedy kontakt s nakažlivým infekčním onemocněním či vyšší výskyt určitých infekčních onemocnění v populaci v dané době. V případě nejistoty se může rozhodnout o doplnění laboratorních vyšetření nebo POCT metod (point-of-care – jednoduché testy, které lze provést přímo v ordinaci a výsledek je dostupný do patnácti minut). Ne vždy je to ale nutné.
Jak lze poznat, zda se u daného člověka již nerozvinula antibiotická rezistence?
Nenastane-li zlepšení do 48 hodin po nasazení antibiotika, je vhodné konzultovat svůj stav opět s lékařem. V takovém případě je možné, že léky nezabírají. O dalším postupu vždy rozhoduje lékař.
Jaká opatření by měl dodržovat člověk, který užívá antibiotika, aby co nejlépe zabrala?
Pacient by měl léky užívat v souladu s doporučením ošetřujícího lékaře a lékárníka (například nekombinovat vybraná antibiotika s některými potravinami či léky) v doporučené dávce a intervalech po doporučenou dobu. Měl by se také dostavit na kontrolu. A pokud antibiotika nezaberou do dvou dnů a jeho stav se horší, měl by vše ihned zkonzutovat s lékařem
Je vždy nutné užít všechna antibiotika, která jsou v krabičce? Tyto léky zabírají poměrně rychle a mnoho lidí má tendenci je přestat brát ve chvíli, kdy se jim uleví.
Není vždy nutné dobrat všechny tablety v krabičce. Délka léčby se liší podle typu infekce a konkrétního pacienta. Vždy je vhodné dbát na doporučení lékaře.
Jaká je nejlepší prevence proti antibiotické rezistenci? Na co si dát tedy především pozor?
Doporučení pro pacienty je jednoduché. Důvěřujte svému lékaři, neužívejte antibiotika bez jeho doporučení a bez předpisu, v případě nejistoty svůj stav zkonzultujte.
Antibiotika jsou opět v lékárnách, vydrží ale jen pár dní. Co slibuje ministr Válek?
Do Česka dorazila nedostatková antibiotika. Konkrétně 11 tisíc balení penicilinu přišlo ze sousedního Slovenska a distributoři je nyní rozvážejí do lékáren. Podle lékárníků situace na trhu s léky ale zůstává nepředvídatelná, ministr zdravotnictví slibuje, že v následujících týdnech přijdou další.
Rezistence může vzniknout u kohokoliv, kdo nadužívá antibiotika
Rezistence na antibiotika může být v určitém případě dočasná, zmiňuje infektolog a klinický farmakolog Jan Strojil z Fakultní nemocnice Olomouc. Vysvětluje také, jak je tomu s rezistencí u malých dětí a proč se tento problém dotýká spíše seniorů.
Jak je možné, že rezistence na antibiotika může být jen dočasná?
Vzniklá rezistence může být dočasná, pokud se podaří rezistentní kmen u pacienta vymýtit, například změnou terapie, nebo pokud nedojde k jeho šíření v populaci, a zůstane tak pouze problémem individuálním, nikoliv populačním. Pokud se však rezistentní kmen v prostředí etabluje, je velmi těžké rezistenci zvrátit. I v případě, že bakterie gen pro rezistenci „nepotřebuje“ (například se dané antibiotikum přestane používat), není pod tlakem se jej zbavit. Prevence je v tomto případě klíčová.
Mohou se nakazit rezistentní bakterií také děti? Jak často se to stává?
Mohou, stává se to však spíše v nemocničním prostředí, u chronicky či těžce nemocných dětí, v rámci pooperační péče. Ohroženou skupinou jsou hlavně děti vyžadující časté hospitalizace, typicky třeba ty s cystickou fibrózou.
U jaké věkové skupiny k této rezistenci nejčastěji dochází?
Rezistence může vzniknout u kohokoliv, kdo užívá antibiotika, bez ohledu na věk. Riziko nakažení se rezistentní bakterií je ovšem nejvyšší při pobytu v nemocnici, hlavně na jednotkách intenzivní péče, protože jej zvyšuje závažné onemocnění spolu s intenzivní a invazivní terapií.
Takže s tímto problémem bojují spíše starší lidé?
Ano, je to dáno tím, že senioři spotřebovávají více antibiotik a čerpají více zdravotní péče, jsou tedy obecně ohroženi vznikem rezistence či nakažením rezistentní bakterií. Riziko je větší i u pacientů s poruchou imunity.
Kromě tablet a sirupů u dětí existuje ještě možnost podávat antibiotika do žíly. V jakém případě je to vhodné?
Samotná cesta podání není pro vznik rezistence zas až tak důležitá. Tato léčba je volena většinou u těžších infekcí, nebo není-li dostupné tabletové antibiotikum s dostatečným účinkem proti dané bakterii. Šířící se rezistence na běžná antibiotika bohužel někdy vede právě k tomu, že lidé, kteří by byli dřív léčeni doma tabletkami, musejí docházet na infuze nebo být hospitalizováni.
Užívání antibiotik s sebou nese také celou řadu vedlejších účinků. O jaké se jedná nejčastěji?
V ambulantní péči jde nejčastěji o zažívací potíže, nevolnost, průjem či poševní mykózu. Bohužel se ale setkáváme i se závažnými komplikacemi způsobenými bakterií Clostridioides difficile, která se může ve střevě pomnožit v důsledku poškození přirozeného střevního mikrobiomu antibiotiky. Zejména u starších pacientů vyžaduje taková komplikace hospitalizaci a podávání speciálních antibiotik.
