Dětí s psychickými problémy přibývá. Dětských psychiatrů je však málo.
V Česku zoufale chybí dětští psychiatři v ambulancích i na lůžkovém oddělení. Téměř každé lůžkové zařízení si vede pořadník dětských pacientů, kteří čekají týdny až měsíce, než se na ně dostane řada. Přitom psychických problémů u dětí neustále přibývá. Proč je u nás tak málo lékařů z oboru dětské psychiatrie a jaká je predikce do budoucna, jsme se zeptali dětského psychiatra Jakuba Kernera z Fakultní nemocnice Motol.
Pane doktore, můžete popsat současnou situaci, co se týče nedostatku dětských psychiatrů v Česku a dostupnosti dětské psychiatrické péče?
Mohu s jistotou říct, že situace je v současné době velmi vážná. V posledních dvou letech registrujeme extrémní nárůst poptávky po pedopsychiatrické péči. Nabídka služeb je aktuálně zcela nedostačující, a to jak na poli lůžkové, tak i ambulantní péče. V České republice je dlouhodobý kritický nedostatek pedopsychiatrických lůžek. V podstatě každé lůžkové zařízení má pořadník pacientů, kteří čekají na přijetí v řádech týdnů až měsíců.
Jak je tomu v případě urgentních potíží u dětí?
V urgentních případech nám vypomáhají i lůžková pracoviště jiných odborností, zejména dospělé psychiatrie a pediatrie, protože o akutního pacienta musí být vždy bezodkladně postaráno. Stejně tak registrujeme enormní zájem o péči v rámci pedopsychiatrických ambulancí. Odborníků je bohužel kritický nedostatek a nezřídka se od rodičů dozvídáme, že na mnoha místech byli rovnou odmítnuti, na jiných pouze zařazeni do pořadníku bez příslibu konkrétního a brzkého termínu návštěvy.
MUDr. Jakub Kerner je absolventem oboru všeobecné lékařství na 2. lékařské fakultě University Karlovy v Praze. V současnosti pracuje jako vedoucí lékař akutního psychiatrického oddělení Dětské psychiatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, dále v ambulanci a taktéž i jako akademický pracovník 2. lékařské fakulty UK. Specialisovanou způsobilost v oboru získal v roce 2018. Od roku 2017 je frekventantem psychoterapeutického výcviku SUR.
Jak mají vlastně rodiče poznat, kdy dítě potřebuje psychiatra, nebo zda stačí „pouze“ konzultace u psychologa?
Obecně se dá říct, že pro rodiče nemusí být vůbec snadné odlišit, zda je ideální začít péčí psychiatrickou, nebo psychologickou. Rozdíl mezi oběma obory je poměrně jasný. Psychiatr je absolvent lékařské fakulty a je oprávněn pracovat s problémem s využitím všech medicínských postupů, včetně medikace, odběrů, či indikace zobrazovacích metod. Psycholog je oproti tomu absolvent filozofické fakulty, jeho hlavní prací je diagnostika, zejména testování. Psycholog i psychiatr mohou mít psychoterapeutický výcvik. V takovém případě mohou poskytovat i odbornou psychoterapeutickou péči. U dětí téměř vždy využíváme kombinace psychiatrické, psychoterapeutické a psychologické péče.
Co by tedy rodiče měli nejprve udělat v případě, že jejich dítě má nějaké psychické problémy?
Já bych určitě oslovil obě odbornosti a vzhledem k nedostatku odborníků bych využil nejdříve služeb toho, kdo bude mít jako první volný termín. Určitě je možné se poradit i s praktickým lékařem pro děti a dorost, který by měl být schopen nasměrovat rodiče k adekvátní péči.
Co se psychologů týče, tak situace není o mnoho lepší, nebo se mýlím?
Určitě není výrazněji lepší a v případě, že budete shánět dětského psychologa, který poskytuje péči pro pacienta bezplatně na základě smlouvy s pojišťovnou, bude to ještě náročnější. Poněkud lepší je situace v případě odborníků pracujících za přímou úhradu, kterých je o něco více. Pokud je dítě starší patnácti let, je též možné, v případě nemožnosti sehnat termín u dětského specialisty, požádat o pomoc specialistu pro dospělé. V tomto věku je již léčba velmi podobná.
Proč je podle vás tak málo dětských psychiatrů? V čem vnímáte hlavní problém?
Zde je potřeba si uvědomit, že je to teprve poměrně nedávno, co byla dětská psychiatrie znovu etablována jako základní lékařský obor. V době, kdy bylo vzdělání pro dětskou a dorostovou psychiatrii formou certifikovaného kurzu navazujícího na atestaci z psychiatrie, řada psychiatrů po získání atestační zkoušky odcházela do ambulancí, nebo převzala funkční místa v rámci psychiatrických zařízení, kde působili a již se jim nechtělo věnovat se dalšímu studiu. Dnes je již situace lepší, protože zájemců o samostatný obor dětské a dorostové psychiatrie přibývá.
Takže můžeme doufat, že v budoucnu bude dětských psychiatrů zase více?
Ano, dá se to tak říct. Nicméně, než se podaří napravit to, co bylo dlouhá léta zanedbáváno, ještě dlouhou dobu to potrvá. Dalším faktorem je také to, že dětské obory jsou obecně v medicíně velmi náročné. Nestačí pracovat jen s dětským pacientem, jehož schopnost spolupráce je navíc mnohdy výrazně limitována jeho věkem, ale je nutné pracovat s celou rodinou, což stojí další čas a energii navíc.
Pracujete ve Fakultní nemocnici v Motole. Jaká je u vás situace, co se týče čekacích lhůt a dostupnosti psychiatrické péče?
Dětská psychiatrická klinika ve Fakultní nemocnici v Motole je v rámci našeho oboru unikátním zařízením. Jsme jedinou samostatnou klinikou dětské psychiatrie v České republice. Zajišťujeme akutní péči o pacienty, často se jedná o akutní ohrožení zdraví nebo života. Máme plné pořadníky a standardní čekací doba neurgentních případů se pohybuje v řádu týdnů až měsíců. Pochopitelně jiná je situace v případě akutního ohrožení zdraví nebo života. Tam se nám daří zajistit vždy bez výjimky poskytnutí neodkladné péče. V případě vážné lůžkové tísně spolupracujeme s ostatními klinikami v rámci nemocnice, zejména s Pediatrickou klinikou anebo s jinými psychiatrickými pracovišti v republice.
Můžete uvést konkrétní nemocnice, se kterými si nejčastěji vzájemně vypomáháte?
V Praze je to například s Fakultní Thomayerovou nemocnicí nebo Psychiatrickou nemocnicí Bohnice. U okolních krajů si pak vzájemně vypomáháme zejména s dětským oddělením Psychiatrické nemocnice Dobřany, Dětskými psychiatrickými nemocnicemi Louny či Opařany, nebo s pedopsychiatrickým oddělením krajské nemocnice Liberec.
Domníváte se, že ke zhoršení dostupnosti dětské psychiatrické péče došlo také v souvislosti s příchodem válečných uprchlíků z Ukrajiny? Přišlo k nám mnoho dětí a lze předpokládat, že někteří budou potřebovat psychiatrickou péči…
Válkou vyvolaná vlna migrace jistě neulehčila již tak velkému vytížení zdravotnických zařízení. Zatím ale nemáme pocit, že by válka na Ukrajině výrazně zhoršila celou situaci dětské a dorostové psychiatrie, byť se každý týden setkáme s několika dětskými pacienty z válkou poznamenaných oblastí. Výrazně zvýšený zájem o psychiatrickou péči, ať již lůžkovou či ambulantní, registrujeme spíše od dob počátku pandemie koronaviru. Je však pravdou, že v případě války se mnohdy řada obtíží rozvíjí až s odstupem měsíců a let, takže nemůžeme vyloučit, že bude mnoho případů přibývat s postupem času.
Pokud mají rodiče obavy z vážného ohrožení zdraví nebo života dítěte, pak je třeba jednat rychle. Tedy rovnou kontaktovat lékaře nebo psychologa.
Pokud mají rodiče podezření na psychické problémy dítěte nebo jsou třeba upozorněni pedagogem, jak by měli postupovat?
Tady hodně záleží, o jaké obtíže se jedná. V případě obav z vážného ohrožení zdraví nebo života je třeba jednat rychle. Tedy rovnou kontaktovat lékaře nebo psychologa, který je v danou chvíli nejdostupnější a stav dítěte s ním probrat. V případě obtíží, které rodič vyhodnotí ne jako zcela urgentní, bych doporučil navštívit praktického lékaře pro děti a dorost, který ve většině případů zná dítě i jeho rodinu a poradit se nejdříve s ním. Praktický lékař má pak celou řadu možností, jak situaci řešit, od toho, že sám promluví s dítětem a rodičem, napíše doporučení k psychologickému či psychiatrickému vyšetření, případně jim poradí i konkrétního odborníka nebo zařízení, se kterým spolupracuje.
Takže některé situace může vyřešit i pediatr, případně alespoň pomoci mezi tím, než se dítě dostane do psychiatrické péče, je to tak?
Ano, v dnešní době mají praktičtí lékaři již také možnost preskripce vybraných preparátů proti depresi a úzkosti. Takže pokud praktický lékař v rámci svého všeobecného přehledu vyhodnotí, že je farmakologická léčba na místě, může pacienta dočasně zajistit, než bude vyšetřen specialistou. Je nutné uvědomit si fakt, že zatímco pedopsychiatrická péče je většinou na objednání, dostupnost vyšetření praktickým lékařem je prakticky ihned. A z mé zkušenosti jsou v této problematice praktičtí lékaři poměrně erudovaní a přistupují k ní velmi svědomitě.
Jak vy sám vnímáte současnou psychiku dětí? Došlo v posledních letech v důsledku covidových opatření a válečného konfliktu na Ukrajině ke zhoršení psychického stavu dětí obecně?
Skutečně mohu potvrdit, že v posledních třech letech došlo k výraznému zhoršení duševního stavu dětí a dospívajících. Extrémně přibylo žádostí o hospitalizaci či ambulantní péči, velký nárůst jsme zaznamenali u akutních vyšetření v rámci dětské pohotovosti. Registrujeme zejména výrazný nárůst vážných případů sebepoškozujícího a sebevražedného jednání, úzkostných a psychotických poruch a poruch nálady.
Jak mohou dětem pomoci sami rodiče?
Rodiče mohou dětem pomoci nejvíce tím, že se nebudou snažit suplovat odborníky, ale budou co nejvíc rodiči. To z mého pohledu znamená dávat dítěti lásku, podporu, porozumění, bezpečí, ale také umět srozumitelně a jasně vytyčit hranice toho, o čem může dítě rozhodovat samo a kde už začínají pravidla určená rodiči, kteří mají zodpovědnost za fungování rodiny. Mnohdy výchova tzv. bezhraniční, kdy se předává dítěti příliš brzy příliš mnoho odpovědnosti, se kterou není schopné naložit, bývá ve svém důsledku podobně škodlivá, jako výchova, která je zcela bez zájmu o dítě. Rodič si také musí uvědomit, že daleko více, než co říká, je pro dítě důležité, jak se chová a jakým mu jde příkladem.
Je tedy důležité, aby rodiče dávali více najevo i své pocity, obavy a nepředstírali před dětmi, že je vše v pořádku?
Určitě, rodič by se neměl bát mluvit o sobě a svých pocitech, svěřovat se se svými radostmi i starostmi dítěti úměrně tomu, co je schopno pochopit a tím mu dát do života příklad zdravého způsobu komunikace. Rodič by měl také vědět, že nemoc dítěte mnohdy reflektuje i složitou rodinnou situaci. To ovšem nemá vést k pocitům viny, ale spíše k motivaci k práci na sobě, například ve formě rodinné terapie, kde se pracuje nejen s nemocným, ale i s celou jeho rodinou.
O jaké konkrétní poruchy se u dětí nejčastěji jedná?
Nejčastěji se u dětí setkáváme s poruchami nálady, úzkostnými poruchami, poruchami psychotickými a poruchami příjmu potravy. V rámci všech těchto poruch se může objevit i ohrožující sebevražedné myšlení a jednání. V poslední době se též potýkáme s nárůstem počtu dětí a dospívajících s tzv. nevyváženým vývojem osobnosti, kdy se jejich osobnost oproti populační normě vyvíjí nadměrně senzitivně, s typicky výraznými výkyvy nálady, sklony k sebepoškozování, sebevražednými myšlenkami.
Jaké jsou možnosti léčby psychických obtíží u dětí?
Základem léčby je psychoedukace, psychoterapie a farmakoterapie. V rámci psychoedukace pacienta a jeho rodiny se snažíme objasnit jim druh daného onemocnění, jeho obvyklý průběh, prognózu a nastínit možnosti léčby, zbavit nemocného pocitů viny. Často totiž bývá například depresivita dítěte rodiči mylně zaměňována za lenost nebo neschopnost. Psychologické vyšetření nám pomůže zhodnotit úroveň myšlení, vnímání, kognitivních funkcí, jako je paměť a schopnost koncentrace, intelektových schopností a osobnostní vývoj dítěte. Základním prostředkem léčby je psychoterapie.
Co se týče psychoterapie u dětí, co všechno je třeba zohlednit při stanovení vhodného postupu?
Způsob vedení psychoterapie musí samozřejmě odpovídat stavu pacienta a zohlednit jeho věk, založení, intelekt či druh onemocnění. U mladších dětí se často používají neverbální terapeutické techniky, u adolescentů probíhá psychoterapie podobně jako u dospělých. Vhodná je například systematická psychoterapie, zaměřená na zvládání problémů a rozvoj osobnosti. Velmi dobré zkušenosti jsou s kognitivně behaviorální terapií, která je velmi účinná v případech poruch nálady, úzkostných poruch a poruch chování. V případě, že pacient není ve stavu, kdy je schopen absolvovat systematickou psychoterapii, volíme alespoň podpůrnou psychoterapii zaměřenou na zvládání aktuálních obtíží. Při těžším průběhu onemocnění bývá též nezbytná farmakoterapie.
Smyslem pedopsychologické péče není vyhnout se medikaci, ale volit ji uvážlivě.
Je vždy nutná medikace, nebo se jí lze zcela vyhnout?
Smyslem pedopsychiatrické péče není vyhnout se medikaci, ale volit ji uvážlivě. V případě lehčích stavů, jako jsou mírné formy úzkostných poruch, lehké deprese nebo depresivní reakce na těžší životní situace, je možné vystačit si s pravidelnou psychoterapií. U řady onemocnění se léčba kombinuje, například v léčbě těžších poruch nálady, úzkostných poruch či nevyváženého osobnostního vývoje se farmakoterapie doplňuje s psychoterapií. Také známe vážná duševní onemocnění, která jsou natolik biologicky podmíněná, že léčba bez podávání medikace je vyloučená.
Jaká onemocnění máte na mysli?
Jedná se například o spektrum psychotických poruch, či závažnější formy poruch nálady, jako je těžká deprese či bipolární afektivní porucha. Jednoznačně platí, že čím časněji je léčba zahájená, tím lepší je dlouhodobá prognóza pacienta, proto je dobré neotálet a specialistu začít hledat co nejdříve po vypuknutí obtíží.
Jak pomáháte dětem, které mají sklony k sebepoškozování nebo dokonce k sebevraždě?
Práce s těmito dětmi a adolescenty je náročná, protože jim mnohdy chybí dostatek vůle a ochoty akceptovat námi doporučené postupy. Často se odmítají vzdát se sebepoškozování jako způsobu řešení vnitřního napětí, nechtějí či nebo neumí akceptovat terapeutická doporučení, jak vyplnit svůj čas a tím zmírnit pocity vnitřní prázdnoty. Nemají mnohdy ani bezprostřední cíle, kam směřovat v životě, mají velmi nízkou frustrační toleranci. Zároveň jsou zvýšeně ohroženi možností vážného sebevražedného jednání. Na tuto nepříznivou situaci reagují odborníci vytvářením nových terapeutických postupů, jako je například dialektická behaviorální terapie, ve které se děti a adolescenti učí smysluplně pracovat se svými pocity a emocemi a získávat nad nimi kontrolu.
