Tři týdny klidu při natržení svalu? Z dnešního pohledu nepochopitelné, říká lékař Barna
Bolí vás záda, měsíce čekáte na neurologa, další měsíce na rehabilitaci a stát zatím přichází o miliony kvůli zbytečným neschopenkám. Špičkový lékař a rehabilitační specialista Miloš Barna v otevřeném rozhovoru popisuje, proč české zdravotnictví fatálně selhává v péči o běžné pacienty. Proč je podle něj léčba klidem u natržených svalů přežitek, jak obcházet nekonečné čekací doby a proč bychom se neměli bát legálních příplatků za nadstandardní péči?
Specializujete se na fyzioterapii a rehabilitaci. Jak u nás v České republice funguje lékařská péče v této oblasti? Je na odpovídající úrovni?
Máme zde velmi kvalitní lékaře i fyzioterapeuty a celková úroveň našeho zdravotnictví je ve srovnání se světem opravdu vysoká. Problémem je ale dostupnost péče pro běžné lidi a také kvalita standardní traumatologie. Většina lidí se domnívá, že když jdou s úrazem kotníku nebo kolene na akutní pohotovost, bude o ně kompletně postaráno. Tam se ale vyřeší pouze základy – vyloučí se akutní zlomenina nebo vážné strukturální poranění. Pacient by pak měl vyhledat odborníka, který se na daný problém specializuje a je v tom dobrý.
ČTĚTE TAKÉ: Když ani dovolená nestačí: Skutečný odpočinek nezačíná na pláži, ale uvnitř organismu
V tomto ohledu by nás měly vzdělávat i odborné společnosti (ortopedická, rehabilitační či sportovní medicína) a pravidelně vydávat rešerše a doporučené postupy. Nemělo by to stát jen na individuálním rozhodnutí lékaře. Postupy při natržení svalu nebo poranění kotníku by měly být sjednocené, aby nebyl propastný rozdíl v péči, kterou dostanete v Praze nebo v Jihlavě. Stále mě děsí, že když si u nás někdo natrhne sval, většina lékařů mu nařídí tři týdny absolutního klidu. To je z dnešního pohledu nepochopitelné. Možnosti akutní péče se posunuly a tělo nemá vždy stoprocentní samohojící schopnost, aby se bez pomoci vrátilo do stavu před zraněním. Lékaři ani pacienti si to často neuvědomují. V této oblasti je nutná osvěta o nejnovějších trendech a sjednocení léčebných standardů. Neměly by existovat obrovské rozdíly mezi státní a soukromou sférou, kde bývá péče přece jen o něco adresnější a personál má větší motivaci pacientovi reálně pomoci.
Zaujala mě vaše zmínka o třech týdnech klidu. Vy si tedy myslíte, že by pacient s nataženým svalem neměl jen ležet, ale měl by zůstat aktivní?
Základem je správná diagnostika. Pokud mluvíme o nataženém či natrženém svalu, kde proces hojení trvá přibližně 21 dní, provádím v průběhu této doby tři až pět diagnostických vyšetření ultrazvukem. První ultrazvuk dělám na začátku, abych zjistil přesný rozsah a místo poranění a ověřil přítomnost hematomu, který je případně potřeba odsát. Pacienta si pak pozvu znovu za čtyři až pět dní. Bezprostředně po zranění totiž svalová trhlina bývá stažená a její skutečný rozsah nemusí být dobře patrný. Teprve po aplikaci procedur, které sval uvolní, zlepší mikrocirkulaci a podpoří hojení, se ukáže reálný rozsah poškození.
Miloš Barna je uznávaným odborníkem v oblasti sportovní medicíny a komplexní péče o pohybový aparát. Je zakladatelem a hlavním lékařem prestižní pražské kliniky Barna Medical, která se specializuje na ortopedii a rehabilitaci. Během své kariéry působil jako lékař například u české fotbalové a atletické reprezentace. Zúčastnil se rovněž letních olympijských her v Sydney a Pekingu.
Tento druhý či třetí kontrolní ultrazvuk ale u nás téměř nikdo nedělá. V tom vidím obrovský problém. Pacient má ve svalu hematom, o kterém neví, kolem desátého či dvanáctého dne sval přestane bolet a on si řekne, že už je v pořádku a může začít sportovat. Právě tehdy hrozí největší riziko obnovení zranění, vzniku velké jizvy a opakovaných komplikací. Když o tom přednáším na kongresech, lékaři se diví, proč dělám tolik vyšetření. Ale to jsou naprosté základy péče, stejně jako u natažených vazů v kotníku. Právě tyto detaily a sledování nejnovějších světových studií odlišují špičkovou péči od té běžné.
Jinými slovy, systém sice určí diagnózu a zahájí léčbu, ale už dostatečně nekontroluje, zda se pacient může bezpečně vrátit ke sportu?
Přesně tak. Objektivní posouzení bezpečného návratu k aktivitě se u nás téměř neprovádí. Zkontrolovat ultrazvukem, zda je sval zahojený, zda v něm není hematom či jizva, provést svalový test a porovnat sílu pravé a levé končetiny – to dnes nedělá skoro nikdo. Přitom je to naprostý základ úspěšné rekonvalescence.
Čtěte také
Dalším často diskutovaným tématem jsou dlouhé čekací doby. Ze své vlastní sportovní zkušenosti vím, že jsou někdy extrémní. V hokejových klubech to sice funguje jednodušeji, protože mají své klubové lékaře přímo z nemocnic, ale běžný člověk bez těchto kontaktů čeká třeba na magnetickou rezonanci i několik měsíců. Dá se s tím vůbec něco dělat?
Je to velký problém. Na druhou stranu jsme ale zemí, kde převládá názor, že bez magnetické rezonance nelze stanovit diagnózu, což není pravda. Lidé, kteří mají takzvaně známé, se snaží vyšetření urychlit, protože si myslí, že při každé bolesti kolene je rezonance nutná k vyloučení poškození menisku nebo chrupavky. To ale není pravda.
Vyžadují tyto snímky z magnetické rezonance sami lékaři pro stanovení diagnózy?
Záleží na zkušenostech konkrétního lékaře a na tom, zda umí pracovat s ultrazvukem. Na své klinice mám šest lékařů a každý z nich má k dispozici diagnostický ultrazvuk. Dříve jsem o tom mohl jen snít, ale dnes je to pro nás obrovský pomocník. U nataženého svalu, problémů s Achillovou šlachou nebo různých tendinopatií získáte s ultrazvukem rychlejší a jasnější výsledek než z rezonance. Můžete totiž provádět dynamické testy a sledovat tkáň v reálném čase. U běžných potíží tak magnetickou rezonanci vůbec nepotřebuji. Úroveň péče s využitím ultrazvuku se velmi zvedla, pořádají se kurzy a dnes s ním pracují i někteří fyzioterapeuti, což považuji za velký přínos. Vše závisí na tom, jak se lékař dále vzdělává, pod jakým vedením pracoval a jak moc chce sledovat nejnovější vědecká data. Obrovské možnosti dnes v tomto směru nabízí také spolupráce s umělou inteligencí.
Magnetickou rezonanci jsem uvedl jen jako příklad. Podobné je to i s čekáním na vyšetření u specialistů. Sám jsem po zranění kotníku dostal od ortopeda doporučení na podologa, kde byla čekací doba měsíc. Nechybí nám jednoduše odborní lékaři?
Je to složitá otázka. Sám jsem pátral po tom, proč je rezonancí nedostatek, jak jsou financovány pojišťovnami a podobně. Situaci by pomohlo, kdyby si lidé mohli za vyšetření připlatit a jít přednostně mimo běžnou pracovní dobu, aby to nebylo na úkor ostatních. U nás to ale není legislativně jednoduché, protože je zde silná snaha zajistit každému stejnou péči. Sice to nepovažuji za zcela ideální, ale respektuji, že v naší zemi je tento systém nastavený.
Čtěte také
Uvedu typický příklad z praxe: Bolí vás záda, máte příznaky podráždění nervového kořene (bolest střílí do nohy, což značí problém s plotýnkou). Praktický lékař vám předepíše léky proti bolesti a objedná vás k neurologovi. Tam čekáte dva měsíce. Neurolog vás vyšetří, konstatuje, že nález není k operaci, a pošle vás na rehabilitaci. Tam čekáte další dva měsíce. Výsledkem je, že na vás čtyři měsíce nikdo odborně nesáhne, což považuji za obrovský systémový problém.
V Rakousku to funguje jinak. Pacient jde s bolestí zad rovnou k fyzioterapeutovi. Ten dokáže posoudit, zda jde o závažný stav hrozící operací – v takovém případě pacienta okamžitě odešle k neurochirurgovi. Pokud ne, začne ho hned druhý den léčit pomocí mobilizací, akupunktury, McKenzie metody či trakcí. Výsledky jsou pak diametrálně odlišné a pacienti se vrací do běžného života mnohem rychleji. U nás se zdá, že to společnosti nevadí, přestože stát přichází o obrovské peníze kvůli tomu, že lidé jsou dva měsíce na neschopence bez jakékoli reálné léčby.
Na naší klinice se snažíme pacienty v akutní fázi objednat do 3 až 5 dnů, v neakutních případech do 10 až 12 dnů. Považuji to za přijatelný horizont, i když to není jednoduché.
Kde tedy vidíte hlavní příčinu? Je to v nedostatku specialistů, nebo v celkovém nastavení českého zdravotnického systému?
Je to kombinace obou faktorů. Máme zde nerovnoměrně rozdělenou péči mezi Prahou a zbytkem republiky. Pro přesnou analýzu by bylo nutné prostudovat statistiky jednotlivých odborných společností – proč se například na vyšetření u neurologa čeká dva měsíce a zda je jich skutečně nedostatek. Sám se do těchto systémových změn možná pustím, až budu mít blíže k důchodu, abych našemu zdravotnictví pomohl. Nyní se soustředím na to, aby se dařilo pacientům na naší klinice a ti dostávali péči včas.
Tento problém je ale nutné jasně popsat a vyřešit. Jednou z cest by bylo právě posílení kompetencí fyzioterapeutů, aby se k nim pacienti s akutními problémy svalů či kloubů dostali dříve. Dnes lidé často tápou, obcházejí velké nemocnice typu Motola, Vinohrad nebo Bulovky, ale to ještě neznamená, že tam dostanou včasnou a špičkovou péči.
Naznačil jste, že řešením by mohla být reforma systému zdravotního pojištění a financování lékařské péče. Mohl byste rozvést, jak přesně by to podle vás mělo fungovat?
Časem bude nutné definovat standardní základní péči plně hrazenou ze zdravotního pojištění, která bude dostupná pro každého. Současně se ale nevyhneme zavedení legálních příplatků. Pokud má někdo vážný stav a nechce čekat půl roku na vyšetření, měl by mít možnost si oficiálně připlatit za péči mimo běžnou pracovní dobu. Nemělo by to však fungovat tak, že bohatší pacienti předbíhají ostatní v běžném pořadníku. Vím, že je to citlivé sociální téma.
V praxi to tak v podstatě funguje už dnes – lidé, kteří mají dostatek finančních prostředků, se k dřívější péči často dostanou neoficiální cestou, třeba přes kontakty.
Oficiálně to samozřejmě nejde.
Oficiálně to nejde, ale v šedé zóně to tak běžně chodí.
Je to problém, který je potřeba jasně vyřešit. Lidé, kteří jsou v životě úspěšní, pracují více a vydělají si peníze, by měli mít možnost si za nadstandardní péči legálně zaplatit. Nyní tuto možnost oficiálně téměř nemají. V životě je běžné, že si někdo koupí Mercedes a jiný Škodovku, a podobně to bude muset fungovat i ve zdravotnictví. Jinak se neposuneme dál, stále zde bude bujet neoficiální uplácení a stát z těchto peněz neuvidí nic na daních, což je k jeho škodě.
Jestli tomu správně rozumím, navrhujete kompromis mezi současným českým systémem a modely, které fungují například ve Švýcarsku nebo v USA?
Je to velmi složitá otázka a musel bych se podrobně podívat na konkrétní statistiky. Záleží na tom, k jakému typu společnosti se chceme řadit – zda chceme být rovnostářskou společností, kde mají všichni všechno stejné, což už stejně neplatí, nebo zda si určíme jasné základy hrazené péče a definujeme oblasti pro legální připojištění či doplatky. Nebude to jednoduché a rozhodně se to nestane zítra, protože každá vláda má na tuto věc jiný názor.
Čtěte také
Bez shody na tom, kolik peněz bude ve zdravotnictví za pět, deset či dvacet let, se ale neobejdeme. Je to těžký politický boj, na kterém se často vyhrávají volby – stačí vzpomenout na rušení regulačních poplatků. Politikům tuto situaci nezávidím, ale pro obyčejné lidi je to dnes obrovský problém. Nemají jistotu, kam jít, a ti, kteří by si za péči rádi připlatili, k tomu nemají legální cestu.
Zmínil jste politiku. Téměř každý nový ministr zdravotnictví prohlašuje, že je nutná reforma českého zdravotnictví, ale nakonec k žádným zásadním změnám nedojde. Věříte, že v budoucnu přijde někdo, kdo skutečně nastartuje hlubokou reformu?
Osobně si myslím, že by se měli sejít zkušení lékaři a odborníci z různých oblastí ortopedie, rehabilitace, neurologie, interny, praktického lékařství a společně vytvořit koncepci pro své obory na pět až deset let dopředu. Ministerstva by měla zřídit pracovní skupiny, které vypracují dlouhodobé plány na 10 až 20 let. Musíme jasně popsat současný stav, jak jsme se do něj dostali, kolik to stálo a bude stát peněz s ohledem na inflaci, a kam chceme naše zdravotnictví směřovat. Je třeba se inspirovat fungujícími systémy v zahraničí a jasně definovat, co bude hrazeno a na co si lidé budou připlácet. Bude to politicky i společensky velmi bolestivé, ale bez přesné analýzy a dlouhodobé shody odborníků, ekonomů a zdravotníků se nikam neposuneme.
Nejobtížnější na tom bude pravděpodobně dosažení politické shody napříč celým spektrem. Jedna vláda sice může připravit skvělá doporučení, ale další je po volbách může smést ze stolu, což se u nás děje běžně.
Máte naprostou pravdu, je to nesmírně složité. Vyžaduje to zcela nové myšlení do budoucna. Kdyby odborníci ze zdravotnictví, zemědělství či lesnictví vytvořili dlouhodobé koncepce postavené na reálných faktech a politické strany by se pak ucházely o hlasy voličů s tím, že tyto odborné plány budou respektovat, posunulo by nás to dál. Politika by měla být pro lidi, i když realita je někdy jiná. Sladit zájmy bezdomovce a miliardáře není snadné, ale musíme vycházet z reálných potřeb společnosti. Moje práce by také nefungovala, kdybych si nestanovil jasné cíle a nevytvořil podle nich koncept léčby. V našem státě ale takovou dlouhodobou vizi stále postrádám. Většinou to končí tak, že noví politici zkritizují své předchůdce, dva roky něco dělají a další dva roky se už jen podřizují blížícím se volbám. Původní programové cíle se tak vytratí.
Chci věřit tomu, že to nakonec dopadne dobře a že lidé, kteří už mají nějaké zkušenosti a chtějí po sobě zanechat něco pozitivního, se spojí a tyto koncepce vytvoří. Ministerstva by pak tyto lidi měla využívat jako poradce a propojovat jejich zkušenosti s praxí. Jinou cestu k nápravě popravdě nevidím.
MOHLO VÁM UNIKNOUT: I nejlépe trénovaný fotbalista může v mexické výšce odpadnout, říká lékař Barna
Alexandr pracuje na Primě už od roku 2013. Během té doby prošel redaktorskými a posléze editorskými pozicemi jak v televizním, tak on-line zpravodajství.
