Případ, který se stal v pražské Fakultní nemocnici Bulovka v pondělí 25. března, otřásl nejen zdravotnickým prostředím. V důsledku záměny pacientek měla zdravá žena potratit. Otázek, které se kauzy týkají, začalo rychle přibývat. Odborníci pro CNN Prima NEWS popsali, kde mohly vzniknout chyby, o jaké se jedná, čemu dotčený personál čelí a jaké odškodné by pacientka mohla získat.
Incident se měl stát v pondělí 25. března ve Fakultní nemocnici Bulovka. Personál si údajně popletl dvě pacientky asijského původu. Zdravá žena podstoupila zákrok, v jehož důsledku potratila.
Jak k záměně došlo?
Podle informací CNN Prima NEWS byly obě ženy Asiatky, přičemž jedné z nich měli lékaři udělat kyretáž, která se provádí například při léčbě nemocné dělohy, ale lze ji i ukončit těhotenství. Tento zákrok však podstoupila těhotná žena, která šla do nemocnice na běžnou kontrolu.
ČTĚTE TAKÉ: Strach na Bulovce. Všechny vyhodí, hrozil podle zaměstnanců ředitel. Nemocnice to vidí jinak
Fatální záměna pacientek nastala už v čekárně, kde se ženy sešly. Jedna šla na kyretáž, druhá na kontrolu. Ve chvíli, kdy bylo vyvoláno jméno té, která měla podstoupit zákrok, dotyčná tam nebyla a na její jméno reagovala ta, která měla jít na kontrolu, uvedl pro CNN Prima NEWS přednosta tamní gynekologicko-porodnické kliniky Michal Zikán.
„Když byla jedna z těchto dvou pacientek oslovena cizím jménem, souhlasně přikývla, vstala a odešla se sestrou do ambulance. Tam jí popsali všechny další kroky před samotnou operací. Z jejího projevu se zdálo, že všem informacím rozuměla a chápe je. Ochotně také podepsala dokumentaci, a to se jménem jiné pacientky, kterou si prošel i její partner. Stejně tak ochotně se nechala připravit na operaci a odvézt na sál. Když ji na sále před operací anestezioložka oslovila jménem, zase přikývla,“ uvedl zdroj, který si přál zůstat v anonymitě, redakci.
Tento postup potvrdil pro CNN Prima NEWS přednosta Zikán. „Byla uložena na lůžko, bylo jí vysvětleno, že se má převléknout, byl jí vysvětlen režim oddělení. Potom byla transportována na operační sál, kde se po výzvě uložila na operační lůžko,“ popsal. Následky záměny byly fatální a žena o nenarozené dítě přišla.
Systémové či lidské chyby
- Chyboval personál?
„Podle dosavadních zjištění došlo v důsledku závažného porušení a nedodržení interních předpisů ze strany dotčených zaměstnanců k zahájení operačního zákroku u nesprávně identifikované pacientky,“ sdělila pro CNN Prima NEWS tisková mluvčí Bulovky Eva Stolejda Libigerová.
To, zda je záměna chybou personálu, rozhodne až vyšetřování, podle advokátky Dagmar Raupachové však měli zaměstnanci při podpisu pacientky informovaného souhlasu vidět, že ne zcela chápe obsah.
„Už tam měli zvolit jiný postup, buď další vysvětlování, dokud si lékař nebude jistý, že to pacientka chápe, anebo zavolat tlumočníka,“ poznamenala pro CNN Prima NEWS advokátka. Podle poslance Toma Philippa (KDU-ČSL) může k podobným pochybením dojít. „Musíme však tuto možnost eliminovat precizností. Pacient musí být několikrát identifikován, je nezbytné srovnávat dokumentaci a každý člen týmu má vědět, co je jeho úkolem,“ jmenoval pro redakci.
MOHLI JSTE PŘEHLÉDNOUT: Žena reagovala na cizí jméno. Nemocnice je ve svízelné situaci, říká přednosta o záměně na Bulovce
Ředitel Svazu pacientů ČR Luboš Olejár se domnívá, že za pochybením může být i personální nedostatek. „Ministr zdravotnictví by měl v tomto případě ustanovit znaleckou komisi a neprodleně zahájit šetření, dokud jsou ještě k dispozici nějaké záznamy,“ podotkl pro CNN Prima NEWS.
Odborník na lékařskou etiku, kněz a pedagog Marek Orko Vácha je toho názoru, že není řešením ukázat prstem na jednoho člověka. „Lékař, který zákrok provedl, nebyl zlý člověk. Udělal chybu, přičemž chybovat je lidské,“ uvedl pro CNN Prima NEWS.
- Je na vině chyba v systému?
Olejár zdůraznil, že v nemocnicích probíhají v souvislosti s operačním zákrokem trojí kontroly. „Na prvním místě musí být komunikace. Pokud se pouze předají papíry do ordinace, kde proběhne zákrok, může dojít k takovým tragédiím,“ podotkl.
Místopředseda sněmovního výboru pro zdravotnictví Julius Špičák (ANO) zase pro CNN Prima NEWS zdůraznil, že na „disciplinovaném pracovišti je podobný případ vyloučený“. „Z pozice předsedy akreditační komise, jež prakticky denně rozhoduje o oprávnění pracoviště k zákroku, trvám na tom, že většina kontrol je soustředěna na byrokratickou stránku, nikoliv faktickou,“ pronesl.
Rovněž připomněl, že každému pacientovi směřujícímu na zákrok musí být určen jasný informační štítek. „Kromě toho s ním po celou dobu putuje souhlas s daným výkonem i žádanka. Vše si ještě ověřuje anesteziolog a samozřejmě lékař, který zákrok provádí,“ shrnul.
Také Philipp se podivoval nad tím, jak k takovému tragickému omylu mohlo dojít přes několik úrovní kontroly. „Řetězec chyb, k nimž došlo, je tak dlouhý, že si to prostě nedokážu představit,“ podotkl a připomněl, že Bulovka prošla několika audity kontroly, z čehož vyplývá, že interní pravidla jsou nastavená dostatečně.
Právě systém je v očích Váchy zásadní – zabrání, aby se chyba proměnila v tragédii. „Vzpomeňme si na případ sestry ze stejné nemocnice z roku 2009, která kvůli přehmatu podala 17leté dívce chlorid draselný, kvůli čemuž došlo k úmrtí. Zaměstnankyně byla postavena mimo službu, jenomže nešlo přímo o její pochybení, každý se přehmátne. Chyba spočívala v tom, že mohla tuto látku aplikovat,“ konstatoval odborník. Dodal, že nemocnice musí podobným situacím předcházet „systémově na mnoha úrovních“.
Co se stalo se zaměstnanci?
Jak informovala mluvčí nemocnice, dotčený personál je do vyhodnocení nežádoucí události postaven mimo službu. „V případě zjištění porušení závazných pracovních postupů v rámci právě probíhajícího interního šetření bude u konkrétních jednotlivců vyvozena osobní odpovědnost,“ uvedla.
ČTĚTE TAKÉ: Záměna dětí, kóma i smrt. Tragédii na Bulovce předcházely i jiné omyly lékařů, jak skončily?
Podle webu PrahaIN.cz měl ředitel Fakultní nemocnice Bulovka Jan Kvaček uvalit na případ informační embargo. Zaměstnancům údajně zakázal o pondělním incidentu vynášet informace. „Kdo o tom promluví, toho nechá vyhodit,“ měl redakci sdělit nejmenovaný zdroj. Nemocnice však tyto informace razantně odmítla.
Mluvčí nemocnice Stolejda Libigerová pro CNN Prima NEWS zdůraznila, že k žádnému embargu ani pohrůžkám výpovědí v případě jeho porušení nedochází.
Jak připomněl Vácha, pravidla bezpečnosti musí být nastavena tak, aby k podobným událostem nemohlo dojít. „Toto je klasická chyba, v nemocnicích je nejčastějším omylem správný výkon na nesprávném pacientovi nebo správný výkon na nesprávném párovém orgánu,“ připomněl s tím, že chybovat je lidské.
Co se stalo s poškozenou?
Poškozená žena zůstává pacientkou nemocnice. „Máme naplánovanou kontrolu. Co je důležité, je to, že jí tento zákrok neznemožňuje další těhotenství,“ popsal Zikán.
Dodal, že se ženou nemocnice komunikuje od prvních chvil otevřeně. „A to i za pomoci překladatele, abychom si nemuseli nic dovysvětlovat. Nabídli jsme jak psychologickou pomoc, tak i další asistenci včetně právní podpory,“ doplnil.
Je záměna trestný čin?
Podle právničky Kláry Slámové se v případu jedná o trestný čin. „Tento fatální následek a jednání je samozřejmě trestným činem. Zákon hovoří o tom, že by se mělo jednat o těžké ublížení na zdraví,“ řekla redakci Slámová. O tom, že byly zahájeny úkony trestního řízení, informovali také policisté.
„Kriminalisté na základě nově získaných informací ve věci zahájili úkony trestního řízení pro podezření z trestného činu ublížení na zdraví z nedbalosti,“ napsala policie.
MOHLI JSTE PŘEHLÉDNOUT: Zastal se ženy a sám skončil v kómatu. Musel jsem se učit znovu mluvit, řekl Gabriel u soudu
Zaměstnancům v případě prokázání viny podle Slámové může hrozit i vězení. „Hrozí jim trest odnětí svobody na šest měsíců až čtyři roky nebo peněžitý trest. Těžko hledat slova při takovém selhání,“ řekla. Dodala, že se nemocnice musí připravit, že ponese za následek plnou odpovědnost.
„Pokud by policie, potažmo státní zástupce, došla k závěru, že se jednalo o trestný čin, bylo by to poškození zdraví z nedbalosti,“ doplnil pro CNN Prima NEWS právník Jan Černý.
„Nemocnice přijímá odpovědnost za to, co se stalo. Zdravou zásadou je nikdy pacientovi nelhat, připojit omluvu a sdělit, co nemocnice udělá pro to, aby se taková událost neopakovala,“ řekl kněz a pedagog Vácha. Přesto podle něj občané takzvaně „rádi vidí krev“.
„Někdo za to musí být odpovědný, přijít o místo a být potrestán,“ konstatoval pedagog Vácha s tím, že velmi často je však chyba v systému – i v případě, kdy se například sestra přehmátne. „Chtěli bychom vyvodit osobní odpovědnost, ale velice často je důležité udělat systémová opatření, aby se sestra třeba nemohla přehmátnout a dát nesprávnou chemikálii do infuze,“ vysvětlil Vácha.
Získá žena odškodné?
Dotčené pacientce nemocnice již vyjádřila hlubokou lítost a omluvu. „Ujistili jsme ji, že uděláme vše pro to, aby vzniklá újma byla co nejvíce zmírněna a také odškodněna,“ řekla mluvčí. Stínový ministr zdravotnictví Kamal Farhan (ANO) je toho názoru, že pokud se prokáže pochybení, měla by nemocnice ženu odškodnit. „Nikdo ale finančními prostředky nenahradí ztrátu, kterou matka prožila,“ zdůraznil.
Ve věci odškodnění se podle odborníků bude jednat o vysokou částku. „Bavíme se tady o milionové částce,“ zdůraznila Slámová. Stejného názoru je i Černý. „Rozhodně tam půjde o velké odškodnění,“ sdělil právník. Podle experta na zdravotní právo Ondřeje Dostála (Stačilo!) bude odškodné vycházet od metodického čísla 10 milionů.
„U takového případu ale hlavní složka odškodnění bude záležet na dopadu na život poškozené a její rodiny. Roli sehraje, jestli například už nebude schopna znovu otěhotnět. Já bych si to troufl odhadnout jenom na základě kusých informací, které máme, na nižší jednotky milionů korun, ale podle těch konkrétních okolností to může být jinak,“ vyčíslil v pořadu 360° na CNN Prima NEWS.
ČTĚTE TAKÉ: Žena se vzácnou nemocí nosila v břiše zkamenělé dítě. Trpěla přes padesát let, tvrdí dcera
Kněz Vácha věří, že stát se k nešťastné události postaví. „Je mi trapné mluvit o penězích, na druhé straně jsou to jediné, co můžeme tomu člověku nabídnout,“ uvedl. Rovněž jako Farhan zastává názor, že jsou věci, které se nedají vyvážit žádnými penězi. „To je například ztráta lidského života,“ podotkl. „Pro pacientku a všechny je nejdůležitější to, aby bylo jasně řečeno, co bude uděláno pro to, aby se tato událost nemohla znovu stát,“ zdůraznil.
